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건강보험 본인부담상한제 계산기

본인부담상한제는 1월 1일부터 12월 31일까지 환자 한 사람이 부담한 건강보험 적용 의료비 중 본인일부부담금이 소득수준별 상한액을 넘으면, 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 여러 병원과 약국에서 지출한 금액도 환자 개인 기준으로 합산하지만, 가족의 의료비를 한데 합치지는 않습니다.

계산식은 간단해 보이지만 실제로는 영수증 전체 금액을 쓰지 않습니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 치과 임플란트, 상급병실 2·3인실 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등 상한제 제외 항목을 먼저 빼야 합니다.

원칙적으로 건강보험이 적용된 진료에서 환자가 부담한 급여 본인일부부담금이 합산 대상입니다. 입원·외래 진료비와 처방약 조제비가 포함될 수 있으며, 여러 병원과 약국을 이용했다면 같은 환자의 같은 진료연도 금액을 모두 더합니다.

개인별 상한액은 단순 연봉이 아니라 진료연도의 연평균 건강보험료를 기준으로 최종 결정됩니다. 직장가입자와 피부양자는 개인별 직장보험료 부담수준, 지역가입자는 세대별 지역보험료 부담수준을 기준으로 소득분위를 정합니다. 보수 변경, 보험료 정산, 자격 변동이 있으면 현재 한 달 보험료만으로 계산한 분위와 실제 분위가 달라질 수 있습니다.

2026년 진료비의 최종 보험료 구간은 진료연도가 끝난 뒤 보험료가 확정되어야 정해집니다. 따라서 이 계산기의 2026년 보험료 기준 결과는 최신 확정 구간을 이용한 임시 추정이며, 정확한 계산이 필요하면 공단에서 확인한 소득분위를 직접 선택하는 편이 좋습니다.

사전급여는 같은 일반 요양기관에서 한 해 동안 부담한 상한제 적용 본인부담금이 해당 연도 최고상한액을 넘을 때, 환자는 최고상한액까지만 부담하고 초과분은 의료기관이 공단에 직접 청구하는 방식입니다. 요양병원은 사전급여 적용 대상에서 제외됩니다.

사후환급은 여러 병원·의원·약국에서 낸 금액을 다음 해에 개인별로 합산한 뒤, 확정된 소득분위 상한액을 넘는 금액을 공단이 환자에게 지급하는 방식입니다. 일반적으로 진료연도 다음 해 8월 말경부터 지급 절차가 진행됩니다.

진료비 계산서·영수증에는 급여와 비급여가 구분되어 있습니다. 이 계산기에는 병원에 낸 총액이 아니라 급여 중 환자가 부담한 금액을 입력하고, 그 안에 임플란트·선별급여처럼 상한제에서 제외되는 금액이 있다면 별도로 빼주세요. 금액 구분이 어렵다면 병원 원무과 또는 국민건강보험공단에 상한제 합산 대상 금액을 문의하는 것이 안전합니다.

본인부담상한액은 가구 단위 의료비 공제가 아니라 진료받은 사람 개인 단위 제도입니다. 부모님과 자녀가 같은 건강보험증에 등록되어 있거나 같은 세대의 보험료를 내더라도, 의료비는 환자별로 나누어 각각 계산해야 합니다. 이 계산기는 이를 놓치지 않도록 한 사람의 의료비만 입력했다는 확인 절차를 두었습니다.

국민건강보험공단이 사후환급 대상자에게 지급신청 안내문을 발송하면, 공단 홈페이지, The건강보험 앱, 전화, 팩스, 우편 또는 지사 방문으로 신청할 수 있습니다. 지급동의계좌를 등록한 경우에는 별도 신청 없이 지급될 수 있습니다.